Følgende dokument er enSkaderapportsom tillegg til en slavekontrakt skrevet under av de undertegnede partene. Denne skaderapporten inneholder all nødvendig og aktuell informasjon om skaden som har inntruffet som dato, sted, alvorlighet og så videre. Rapportene er utfylt med henvisning til følgende slavekontrakt, da den beskriver en skade skjedd i slavekontraktens gyldighetstid: Kontraktnummer:_____ Signert dato:____________ Utløpsdato: ____________
Alle punkter i dette dokumentet skal utfylles for å sikre best mulig sikring av alle involverte parters interesser, slik det går frem av slavekontrakten denne rapporten står til. 1 – Dato, tid, sted og involverte parter Dato / tid: ______________________ / ______________________ Sted:____________________________________________________ Navn på involverte parter: Hersker:_________________________________________________
Slave:___________________________________________________ Eventuelle andre involverte(med mobilnummer i parentes): 1:_______________________________________(______________) 2:_______________________________________(______________) 3:_______________________________________(______________) 4:_______________________________________(______________) 5:_______________________________________(______________)
2 – Beskrivelse av skaden Skadens gradering i henhold til gjeldende slavekontrakt(gr. 1-7): Gitt med tall og bokstaver:_____________________
Skader på partene graderes følgende:
Nivå 1: Ikke synlige skader som svie, ømhet eller stivhet
Nivå 2: Lett synlige skader som små skrap som går bort etter kort tid(mindre enn 7 dager)
Nivå 3: Middels synlige skader som blåmerker og sår, men som ikke er synlig i vanlig klær
Nivå 4: Middels synlige skader som blåmerker og sår og som er synlige i vanlige klær
Nivå 5: Sterkt synlige skader som store blåmerker og kutt
Nivå 6: Benbrudd
Nivå 7: Permanent skade på organer eller kroppsfunksjoner
Fritekstutfylling: Hvem gjorde hva mot hvem? _______________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Hvordan er skaden(for eksempel størrelse på blåmerke, nøyaktig plassering på kroppen, og så videre)? ________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
________________________________________________________
Ble stoppord brukt og eventuelt respektert, og hvem brukte det? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Var noen av partene under en reell innflytelse av rusmidler?________________________________________________________ ________________________________________________________ Mulighet for alle parter å føye til informasjon som er aktuelt i fritekst(husk å notere hvem som skriver hva): _________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
3 – Erkjennelse og signaturer Alle signerende parter sier seg enige i at skadene som har skjedd kom til under bevisst utførte handlinger, men at ingen av skadene ble gitt bevisst, altså at de intraff ved uhell, eller som følge av aktiviteter alle involverte parter fra frivillige deltakere av.
Underskriftene med dato og sted er da som følger:
Hersker Slave __________________ __________________Dato/sted: Dato/sted: ___________________________ ___________________________ Eventuelle andre involverte parter(med mobilnr. i parentes): 1:_______________________________________(______________) 2:_______________________________________(______________) 3:_______________________________________(______________) 4:_______________________________________(______________) 5:_______________________________________(______________)
